Vragen met een * zijn verplichte velden in deze aanvraag.
Contractduur
DAS biedt een verzekering aan die u direct vanaf de ingangsdatum dagelijks kunt opzeggen met een opzegtermijn van een maand (in juridische termen heet dit een contract voor onbepaalde duur). De eerste dag van de maand geldt als premievervaldatum.
Betaalwijze
Ik geef de voorkeur aan mijn verzekeringspremie te betalen via: *
Machtiging
Hierbij machtig ik mijn verzekeringsadviseur/DAS tot wederopzegging het verschuldigde bedrag af te schrijven van mijn (post)bankrekening.
Uw premie
De premie wordt vermeerderd met 7,5% assurantiebelasting
Assurantieadviseur
DAS werkt samen met geselecteerde, onafhankelijke assurantieadviseurs. Zij kunnen u een vakkundig advies geven over de beste rechtsbijstandpolis voor uw situatie.
Heeft of wilt u een assurantieadviseur? *
Gegevens assurantieadviseur
Aanvullende vragen
DAS kan uw verzekeringsaanvraag sneller in behandeling nemen wanneer u onderstaande vragen beantwoordt.
Hebben of verwachten u en/of uw gezinsleden een reorganisatie bij of een juridisch geschil met een werkgever of hebben dat in de afgelopen vijf jaar gehad? *
Zijn u en/of uw gezinsleden in de afgelopen vijf jaar strafrechtelijk vervolgd en/of veroordeeld? *
Hebben u en/of uw gezinsleden in de afgelopen vijf jaar ondervonden dat een verzekering(aanvraag) door een verzekeraar is geweigerd, opgezegd of geaccepteerd onder bijzondere voorwaarden? *
Hebben u en/of uw gezinsleden momenteel een juridisch geschil of verwachten binnen zes maanden bij een juridisch geschil betrokken te raken? *
Toelichting
Heeft u een of meer vragen met ‘ja’ beantwoord, dan kunt u dat hieronder toelichten. Een uitgebreide toelichting versnelt de beoordeling van uw aanvraag.
U heeft de mogelijkheid om binnen 30 dagen na het afsluiten zonder reden van opgave en kosten op te zeggen.
Verwerking persoonsgegevens
Hoe gaat DAS om met uw gegevens?
Akkoord verklaring
De in deze aanvraag verstrekte gegevens vormen de basis voor de af te sluiten verzekering. Als bij het aanvragen ervan onjuiste of onvolledige informatie is verstrekt, kan het recht op verzekerde juridische hulp komen te vervallen. Als DAS met opzet is misleid en op basis van de ware stand van zaken de verzekering nooit zou zijn gesloten, hebben wij het recht de verzekering op te zeggen.
