Uw zaak aanmelden: Sociale zekerheid

Geschillen rondom sociale uitvoerings- en uitkeringsinstanties

Bij het melden van uw zaak gelden er verplichte velden voor: NAW gegevens-verzekerde, polisnummer, gegevens verzekeringsmaatschappij/tussenpersoon en contactgegevens zoals telefoonnummer(s) en e-mailadres.

Let op dat u bij het online aanmelden van uw zaak alle benodigde documenten in digitale vorm bij de hand heeft (maximaal 2MB per bestand). Bij het melden van een geschil rondom sociale zekerheid gaat het om bijlagen als:

• beslissingen van betrokken uitkeringsinstanties (UWV GAK, UWV Cadans, UVW SFB etc.)
• beslissingen van de sociale dienst
• gevoerde correspondentie
• en eventuele processtukken (zoals dagvaarding en/of bezwaarschift)

Tip 1. Een compleet ingediend dossier voorkomt onnodige vertraging in de behandeling van uw zaak.

Tip 2. Scan documenten in één keer in en niet pagina voor pagina. De grootte van één bestand kan maximaal 2MB zijn.

• Aanmelden
• Persoonsgegevens
• Uw zaak

Vragen met een * zijn verplichte velden in deze aanvraag.

Gegevens verzekering

Ook als u elders een rechtsbijstandverzekering heeft afgesloten kan DAS u van dienst zijn.

Polisnummer *

Bij welke verzekeringsmaatschappij bent u verzekerd? *

DAS
Anders

namelijk:

Verzekering afgesloten via assurantieadviseur?

Wenst u uw assurantieadviseur inzage te geven in uw rechtsbijstanddossier? Dan dient u daarvoor uitdrukkelijk toestemming verlenen via een machtiging (zie Inzage dossiergegevens).

Heeft u de verzekering afgesloten via de bemiddeling van een assurantieadviseur? *

Ja
Nee

Naam tussenpersoon

Vestigingsplaats

Volgende

Vragen met een * zijn verplichte velden in deze aanvraag.

Persoonsgegevens

Op het opgegeven e-mailadres ontvangt u de ontvangstbevestigng. Tevens gebruiken wij dit e-mail adres voor verdere correspondentie per e-mail.

Achternaam *

Tussenvoegsel(s)

Voorletter(s) *

Geslacht *

Man
Vrouw

Straat *

Huisnummer *

Toevoeging

Postcode *

Woonplaats *

E-mailadres *

E-mailadres (controle) *

Contactgegevens

Telefoonnummer - overdag *

Telefoonnummer - mobiel

Telefoonnummer - zakelijk

Fax

Bank

Naam van uw bank

(Post)bankrekeningnummer

Overige

Wat is uw beroep of aard van het bedrijf waar u werkzaam bent.

Heeft u recht op btw-aftrek met betrekking tot de geleden schade? *

Ja
Nee

VorigeVolgende

Vragen met een * zijn verplichte velden in deze aanvraag.

Uw zaak

De ruimte hieronder kunt u gebruiken om uw verzoek tot rechtsbijstand toe te lichten (de ruimte is beperkt tot maximaal 350 woorden). *

Bijlagen t.b.v. de zaak

Zorg voor een zo compleet mogelijk dossier. Vergeet niet een kopie van uw verzekeringspolis mee te sturen.

Let op! De maximale bestandsgrootte per bestand bedraagt: 2 MB. Grotere bestanden zorgen voor een foutmelding bij het uploaden.

Ingescande kopie verzekeringspolis.
Let op! Dit is een verplicht document bij het aanmelden van uw zaak *

Beslissing van de uitvoeringsinstantie (bv. van het UWV GAK, UWV Cadans, UWV GUO, UWV SFB, etc.)

Beslissing van de sociale dienst

De gevoerde correspondentie

Eventuele processtukken (zoals bv. een bezwaarschrift of een dagvaarding)

Overige relevante stukken

Privacy en fraude

Uw persoonsgegvens De opgegeven persoonsgegevens en de eventueel nader over te leggen persoonsgegevens kunnen worden opgenomen in de door de maatschappij gevoerde persoonsregistratie. Op deze registratie is een privacy-reglement van toepassing. Aanmelding van deze registratie bij de Registratiekamer is gedaan op 26 juni 1990. Een afschrift van het formulier van aanmelding ligt voor een ieder ter inzage.

Fraude De door u verstrekte gegevens vormen de basis voor de dekkingsbeoordeling van deze zaak en voor het bepalen van de benodigde vervolgstappen. Als later blijkt dat u onjuiste of onvolledige informatie heeft verstrekt, kan het recht op verzekerde juridische hulp voor de zaak alsnog komen te vervallen. Als u DAS met opzet misleidt en de zaak op basis van de werkelijke stand van zaken niet in behandeling zou zijn genomen, is sprake van fraude. Klik hier voor meer informatie over ons fraudebeleid. U vindt hier ook een opsomming van de mogelijke maatregelen die wij nemen in geval van fraude.

Ondertekening en verzending

U krijgt van ons binnen een paar dagen een ontvangstbevestiging. In spoedgevallen nemen wij direct contact op.

Plaats *

Datum *

Vorige